事業所向け（書類等）

事業所の方向けの書類等を掲載しています。

指定申請書類関係

令和6年4月1日から申請様式を変更しています。小野市の指定を希望する事業者の方は下記の電子申請システムに登録し、別途、必要書類を介護保険係へご提出ください。

電子申請システム（外部リンク）

ご案内

電子申請システムによる受付は令和6年度中に実施する予定です。

地域密着型（介護予防）サービス・居宅介護支援事業・介護予防支援

指定等申請時に必要な書類一覧 (Excelファイル: 189.8KB)

申請様式（共通）

別紙様式第二号（一）指定申請書 (Excelファイル: 35.7KB)

別紙様式第二号（二）指定更新申請書 (Excelファイル: 34.6KB)

別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書 (Excelファイル: 30.4KB)

別紙様式第二号（四）変更届出書 (Excelファイル: 30.8KB)

別紙様式第二号（五）再開届出書 (Excelファイル: 26.8KB)

別紙様式第二号（六）指定辞退届出書 (Excelファイル: 29.3KB)

2-3_標準様式2_管理者経歴書 (Excelファイル: 14.0KB)

2-3_標準様式3_平面図 (Excelファイル: 9.6KB)

2-3_標準様式4_設備等一覧表 (Excelファイル: 10.6KB)

2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 9.0KB)

2-3_標準様式6_誓約書 (Excelファイル: 21.0KB)

2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 8.5KB)

地域密着型（介護予防）サービスに関する書類

付表

付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 27.3KB)

付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 31.5KB)

付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 47.3KB)

付表第二号（四）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） (Excelファイル: 50.7KB)

付表第二号（五）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型） (Excelファイル: 57.1KB)

付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 40.2KB)

付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 28.8KB)

付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 30.3KB)

付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 40.8KB)

付表第二号（十）複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 39.9KB)

介護給付費算定に関する届出

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表等（別紙1-1～別紙51）【令和6年4月】 (Excelファイル: 868.8KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表等（別紙1-1～別紙51）【令和6年6月】 (Excelファイル: 826.3KB)

※別紙2～51は令和6年4月と同様の内容です。

別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型（介護予防）サービス）関連別紙添付版
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（夜間対応型訪問介護）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（小規模多機能型居宅介護）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護））
別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
別紙5-2 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
別紙7-2 有資格者等の割合の参考計算書
別紙7-3 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書
別紙8 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）
別紙9 特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（訪問介護事業所）
別紙9-2 特定事業所加算（5）に係る届出書（訪問介護事業所）
別紙9-3 重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（1）・（3））
別紙10 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書
別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書
別紙12 認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問系サービス）
別紙12-2 認知症専門ケア加算に係る届出書（入所、居住系サービス）
別紙13 看取り連携体制加算に係る届出書（訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所）
別紙14 サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）
別紙14-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護）
別紙14-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）
別紙14-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
別紙14-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）特定施設入所者生活介護、地域密着型特定施設入所者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護）
別紙15 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書
別紙16 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
別紙17 専門管理加算に係る届出書
別紙18 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書
別紙21 生活相談員配置等加算に係る届出書
別紙22 中重度者ケア体制加算に係る届出書
別紙22-2 利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）
別紙23 認知症加算に係る届出書（通所介護、地域密着型通所介護）
別紙23-2 利用者の割合に関する計算書（認知症加算）
別紙25-2 看護体制加算に係る届出書
別紙27 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
別紙28 生産性向上推進体制加算に係る届出書
別紙32 入居継続支援加算に係る届出書
別紙32-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書
別紙33 夜間看護体制加算に係る届出書
別紙34 看取り介護体制に係る届出書（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設）
別紙34-2 看取り介護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護）
別紙35 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書
別紙37 日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設）
別紙37-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
別紙38 栄養マネジメント体制に関する届出書
別紙39 配置医師緊急時対応加算に係る届出書
別紙40 認知症チームケア推進加算に係る届出書
別紙41 褥瘡マネジメント加算に関する届出書
別紙42 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
別紙43 24時間通報体制加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所）
別紙44 認知症加算（1）・（2）に係る届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
別紙45 訪問体制強化加算に係る届出書
別紙46 夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）
別紙47 看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
別紙48 医療連携体制加算（1）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
別紙48-2 医療連携体制加算（2）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
別紙49 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）