小野市介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業者）指定申請書等
指定にかかる申請書類は次の様式を使用してください。
訪問型サービス（介護予防型訪問サービス・家事援助型訪問サービス）
提出書類一覧表（訪問型サービス）（本紙も提出してください） (Excelファイル: 12.0KB)
（様式第1号）指定申請書 (Wordファイル: 19.8KB)
（付表1）訪問型サービス事業者の記載事項 (Wordファイル: 62.0KB)
（付表1別紙）サービス提供責任者一覧 (Wordファイル: 56.5KB)
（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 17.5KB)
（参考様式2）利用者からの苦情を処理するための措置の概要 (Wordファイル: 28.5KB)
（参考様式3）実務経験証明書 (Excelファイル: 32.5KB)
（参考様式4）サービス提供責任者経歴書 (Wordファイル: 42.0KB)
（指定様式）法人代表者等誓約書 (Wordファイル: 32.5KB)
（指定様式）算定に係る体制等に関する届出書 (Wordファイル: 31.5KB)
（指定様式）算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 12.9KB)
通所型サービス（介護予防型通所サービス・閉じこもり予防型通所サービス）
提出一覧表（通所型サービス）（本紙も提出してください） (Excelファイル: 12.0KB)
（様式第1号）指定申請書 (Wordファイル: 19.8KB)
（付表2）通所型サービス事業者の記載事項 (Wordファイル: 39.5KB)
（付表2別紙）記載事項2単位目以降 (Wordファイル: 45.5KB)
（指定様式）建物等に係る関係法令確認書 (Excelファイル: 10.0KB)
（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 17.5KB)
（参考様式2）利用者からの苦情を処理するための措置の概要 (Wordファイル: 28.5KB)
（指定様式）法人代表者等誓約書 (Wordファイル: 32.5KB)
この記事に関するお問い合わせ先
〒675-1380 兵庫県小野市中島町531番地
(介護保険係)
電話番号:0794-63-1509
(長寿社会係)
電話番号:0794-63-1060
(共通)
ファックス:0794-64-2735
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2023年09月08日