県外の医療機関で予防接種を希望する方へ（償還払制度のご案内）
県外の医療機関で予防接種を希望される場合、接種前に申請していただく必要があります。申請なく接種した場合は、償還払いの対象となりませんのでご注意ください。
対象者
小野市に住所を有し、定期予防接種の対象となる方で、つぎのいずれかに該当する方。
- 保護者の里帰り出産等の理由により、市内医療機関等で予防接種を受けることが困難な方
- 長期の入院や施設への入所等の理由により、市内医療機関等で予防接種を受けることが困難な方
対象となる予防接種
乳幼児定期予防接種
ヒブワクチン、小児用肺炎球菌ワクチン、B型肝炎ワクチン、ロタウイルスワクチン、BCG、四種混合ワクチン、麻しん風しん混合ワクチン、水痘ワクチン、日本脳炎ワクチン、二種混合ワクチン、ヒトパピローマウイルスワクチン(子宮頸がん予防ワクチン)
高齢者定期予防接種
高齢者肺炎球菌、高齢者インフルエンザ（例年10月15日～翌年1月31日）
手続きの流れ
- 「小野市予防接種実施依頼書交付申請書」 に必要事項を記入し、市健康増進課に提出してください。
申請内容を審査後、「予防接種実施依頼書」を郵送します。 - 医療機関へ予約し、「予防接種実施依頼書」を提出し、予防接種を受けてください。
- 接種後は、医療機関に接種費用を支払い、領収書と予診票を受け取ってください。
- 予防接種を受けた日から1年以内に、「予防接種費償還払い交付申請書兼請求書」につぎの添付書類を添えて、市健康増進課に申請してください。
（注釈）「予防接種費償還払い交付申請書兼請求書」は、「予防接種実施依頼書」に同封します。
小野市予防接種実施依頼書交付申請書 (PDFファイル: 97.0KB)
添付書類
- 領収書の原本（被接種者氏名、接種した予防接種の種類・金額、接種日、医療機関名が記載されたもの）
- 母子健康手帳「予防接種の記録」の写し又は接種済証の写し
- 予診票の原本又はその写し
償還払いの額
実際に予防接種に要した費用
ただし、小野市が規定する各予防接種単価を上限とする。
更新日：2022年04月25日