県外の医療機関で予防接種を希望する方へ（償還払制度のご案内）

県外の医療機関で予防接種を希望される場合、接種前に申請していただく必要があります。

申請なく接種した場合は、償還払いの対象となりませんのでご注意ください。

小野市に住所を有し、定期予防接種の対象となる方で、つぎのいずれかに該当する方。

1. 保護者の里帰り出産等の理由により、市内医療機関等で予防接種を受けることが困難な方
2. 長期の入院や施設への入所等の理由により、市内医療機関等で予防接種を受けることが困難な方
3. その他市長が対象者と認めた方

乳幼児定期予防接種

高齢者定期予防接種

1. 「小野市予防接種実施依頼書交付申請書」 に必要事項を記入し、市健康増進課に提出してください。
   申請内容を審査後、「予防接種実施依頼書」、「予防接種費償還払い交付申請書兼請求書」等書類を郵送します。（申請後約2週間かかります。）
2. お手元に書類が届きましたら、医療機関へ予約し、「予防接種実施依頼書」を持参して予防接種をお受けください。
3. 接種後は、医療機関に接種費用を支払い、領収書と予診票をお受け取りください。
4. 予防接種を受けた日から1年以内に、「予防接種費償還払い交付申請書兼請求書」につぎの添付書類を添えて、市健康増進課に申請してください。
    

添付書類

• 領収書の原本（被接種者氏名、接種した予防接種の種類・金額、接種日、医療機関名が記載されたもの）
• 母子健康手帳「予防接種の記録」の写し又は接種済証の写し
• 予診票の原本又はその写し

実際に予防接種に要した費用
ただし、小野市が規定する各予防接種単価を上限とします。