自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書

精神疾患にかかる通院医療費の一部を公費で負担するための申請です。

様式サイズ

A4縦両面

無料

社会福祉課

0794-63-1011

平日8時45分から17時15分まで（年末年始12月29日から1月3日は除く）

申請書1部（両面印刷）、診断書1部、保険証、障害年金受給中の方は年金額がわかる振込通知書もしくは通帳、マイナンバーカード

市民福祉部社会福祉課
〒675-1380 兵庫県小野市中島町531番地
電話番号:0794-63-1011
ファックス:0794-63-1204

メールフォームによるお問い合わせ