○小野市地域密着型サービス事業者等指導監査実施要綱

平成20年2月28日

告示第34号

(目的)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条若しくは小野市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱(平成29年小野市告示第94号。以下「総合事業実施要綱」という。)第13条又は法第78条の7、第83条、第115条の17、第115条の27及び第115条の45の7の規定に基づき、法第42条の2第1項に規定する指定地域密着型サービス事業者、法第46条第1項に規定する指定居宅介護支援事業者、法第54条の2第1項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者、法第58条第1項に規定する指定介護予防支援事業者又は総合事業実施要綱第3条第1号に掲げる事業を実施する者(以下「地域密着型サービス事業者等」という。)に対して行う介護給付、予防給付及び第一号事業支給費(以下「介護給付等」という。)に係る介護サービス(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関する指導及び監査について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び介護給付等の適正化を図ることを目的とする。

(平成20告示143・平成30告示146・一部改正)

(指導の方針)

第2条 指導は、地域密着型サービス事業者等に対し、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底させるとともに、改善の必要があると認められる事項については適正な運用を求めることを目的として実施するものとする。

(監査の方針)

第3条 監査は、地域密着型サービス事業者等に対し、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求等に関する事項について不正又は著しい不当が疑われる場合において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを目的として実施するものとする。

(指導及び監査の実施体制等)

第4条 指導及び監査の実施体制は、市民福祉部高齢介護課の職員をもって編成するものとする。ただし、市長が必要と認めるときはこの限りでない。

2 市長は、前項の規定により監査を行う者に対し、介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)第165条の4第3号(以下「省令」という。)に規定する身分を示す証明書を交付し、携帯させるものとする。

(平成30告示146・一部改正)

(指導の形態)

第5条 地域密着型サービス事業者等に対する指導の形態は、次の各号に掲げるとおりとする。

(1) 集団指導 複数の地域密着型サービス事業者等の関係職員を、必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により実施する。

(2) 実地指導 指導対象となる地域密着型サービス事業者等の事業所において、実地に行う。

2 前項第2号の実地指導については、必要に応じて、県、他市町等と合同で行うものとする。

(集団指導の実施)

第6条 集団指導は、新規に介護給付等対象サービスを開始した者について、おおむね1年以内に実施するものとするが、次の各号のいずれかに該当するときは随時実施するものとする。

(1) 制度の新設及び改正に伴い、当該内容の周知徹底が必要であると認められるとき

(2) 過去の実地指導の結果等から特に必要であると認められるとき

2 市長は、集団指導の対象となる地域密着型サービス事業者等を決定したときは、あらかじめ指導の日時、場所及び指導内容等を実施のおおむね1月前に文書により通知するものとする。

3 市長は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求の内容、制度の改正の内容、高齢者虐待事案をはじめとした過去の指導事例等について指導を行うものとする。

(平成28告示127・一部改正)

(実地指導の実施)

第7条 実地指導は、すべての地域密着型サービス事業者等に対して、指定の有効期間内に1回以上行うものとするが、次の各号のいずれかに該当するときは随時行うものとする。

(1) 前回の実地指導の結果、指摘した事項について改善が不十分と認められるとき

(2) 利用者、利用者家族、兵庫県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)等からの情報提供により、実地指導が必要と認められるとき

(3) その他、特に実地指導が必要と認められるとき

2 市長は、実地指導の対象となる地域密着型サービス事業者等を決定したときは、次の各号に掲げる事項を実施日の1月前までに文書により通知するものとする。ただし、指導対象となる事業所において高齢者虐待が疑われている等の理由により、あらかじめ通知したのでは当該事業所の日常におけるサービスの提供状況を確認することができないと認められる場合又は緊急に実地指導を実施する必要があると判断した場合には、指導の開始時に通知を行うことができるものとする。

(1) 実地指導の根拠規定及び目的

(2) 実地指導の対象となる地域密着型サービス事業者等の名称

(3) 実地指導の日時及び場所

(4) 実地指導担当者

(5) 地域密着型サービス事業者等の出席者

(6) 準備すべき書類等

3 実地指導は、国が定める法令、通達、指導要領等に基づき、関係書類等を閲覧し、関係者との面談方式で行うものとする。

4 実地指導担当者は、実地指導終了後、実施場所において結果を講評するとともに必要な指示を行うものとする。

5 第1項の規定にかかわらず、地域密着型サービス事業者等が他市町に所在する場合は、当該事業者の所在地の市町が実地指導を行った結果、特に問題が認められないとき、本市による当該時期における実地指導は省略できるものとする。

(平成28告示127・平成30告示146・一部改正)

(実地指導後の措置)

第8条 市長は、実地指導の結果、改善を要すると認められた事項(以下「要改善事項」という。)について、地域密着型サービス事業者等に対して文書により通知をするものとする。

2 市長は、要改善事項について、地域密着型サービス事業者等に対し、通知後45日以内に改善をさせ、その結果を改善状況報告書(様式第1号)により報告するよう求めるものとする。ただし、必要があると認められる場合には、あらかじめ改善の報告の期限を延長することができるものとする。

3 市長は、地域密着型サービス事業者等から前項の規定による報告があったときは、速やかに要改善事項に係る取組状況又は改善の結果について実地に確認を行うものとする。

4 市長は、前項の規定による実地確認の結果、地域密着型サービス事業者等が要改善事項を十分に改善していないと認めた場合又は改善が見込めない場合は、再度の実地指導を実施するものとする。

(実地指導後の過誤調整)

第9条 市長は、実地指導の結果、地域密着型サービス事業者等が行った介護報酬の請求に誤りがあり、既に支払った介護報酬のうちに過誤調整が必要と認めたときは、当該地域密着型サービス事業者等に対し、当該過誤相当額を自主的に返還するよう指導するものとする。

2 前項の規定による過誤調整は、連合会が当該地域密着型サービス事業者等に対し支払うべき介護報酬から過誤相当額を控除する方法又は直接保険者に返還する方法により行わせるものとする。

3 市長は、第1項に規定する過誤調整を必要と認めた介護報酬に係る介護給付等対象サービスの利用者が支払った自己負担額のうちに過払額を認めたときは、当該地域密着型サービス事業者等に対して当該過払額に相当する額を当該利用者に対し返還するよう指導するものとする。

(監査への変更)

第10条 市長は、実地指導中に当該地域密着型サービス事業者等が次のいずれかに該当する状況を確認したときは、実地指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。

(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断したとき

(2) 介護報酬の請求の誤りが確認され、その内容が、著しく不正な請求と認められるとき

(監査の実施)

第11条 市長は、次の各号のいずれかに該当するとき、地域密着型サービス事業者等に対して、報告又は帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は監査担当者に関係者に対して質問させ、若しくは当該地域密着型サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を実施するものとする。

(1) 介護給付等対象サービスの内容について、不正又は著しい不当があることを疑うに足りる理由があるとき

(2) 介護報酬の請求について、不正又は著しい不当があることを疑うに足りる理由があるとき

(3) 法第78条の4、第81条第115条の14第115条の24又は省令第140条の63の6に規定する地域密着型サービス事業者等の指定基準等(以下「指定基準等」という。)について、重大な違反があることを疑うに足りる理由があるとき

(4) 過去の実地指導によっても、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求についての改善が見られないとき

(5) 正当な理由がなく実地指導を拒否したとき

2 市長は、必要に応じて、県、他市町等と合同で監査を行うものとする。

(平成20告示143・平成30告示146・一部改正)

(監査方法等)

第12条 市長は、監査の事前調査として、実施前に介護給付費請求書等の書面調査を行うものとする。この場合において、必要と認めるときは、介護給付等対象サービスの利用者又は利用者であった者(以下「利用者等」という。)に対する実地調査を行うものとする。

2 市長は、前項の事前調査の後、監査対象となる地域密着型サービス事業者等を決定したときは、当該地域密着型サービス事業者等に対し、直ちに次の各号に掲げる事項を文書により通知するものとする。ただし、緊急に監査を実施する必要があると判断した場合には、監査当日に通知を行うことができるものとする。

(1) 監査の根拠規定及び目的

(2) 監査の対象となる地域密着型サービス事業者等の名称

(3) 監査の日時及び場所

(4) 監査担当者

(5) 地域密着型サービス事業者等の出席者

(6) 準備すべき書類等

3 市長は、監査に当たって、地域密着型サービス事業者等の開設者及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの提供担当者、介護報酬の請求担当者等の関係職員の出席を求めるものとする。

4 市長は、第10条の規定により監査を実施する場合は、第1項及び第2項の手続を省略することができる。

5 監査担当者は、監査終了後、必要に応じて監査の結果を実施場所において講評するとともに必要な指示を行うものとする。

6 監査担当者は、監査終了後、監査調書(様式第2号)を作成するものとする。

7 市長は、監査の結果、要改善事項が次条第1項に規定する勧告に至らない軽微な内容のものであると認められるときは、文書により通知するとともに、第8条に規定する実地指導後の措置に準じた措置を行うものとする。

(監査後の措置)

第13条 市長は、監査の結果、指定基準等の違反が認められたときは、当該地域密着型サービス事業者等に対して、法第78条の9第1項、第83条の2第1項、第115条の18第1項、第115条の28第1項又は第115条の45の8第1項の規定に基づき、文書により指定基準等を遵守すべきことの勧告(以下「勧告」という。)をするとともに、市長が定める期限までに当該勧告に係る改善の結果を改善結果報告書(様式第3号)により報告するよう求めるものとする。

2 市長は、前項の勧告を受けた地域密着型サービス事業者等が定められた期限内に当該勧告の内容に従わなかったときは、法第78条の9第2項、第83条の2第2項、第115条の18第2項、第115条の28第2項又は第115条の45の8第2項の規定に基づき、その旨を公表するものとする。

3 市長は、第1項の勧告を受けた地域密着型サービス事業者等が正当な理由なしに当該勧告に係る改善の措置をとらなかったときは、法第78条の9第3項、第83条の2第3項、第115条の18第3項、第115条の28第3項又は第115条の45の8第3項の規定に基づき、文書により当該勧告に係る改善の措置をとるべきことの命令(以下「命令」という。)をするとともに、市長が定める期限までに当該命令に係る改善の結果を改善措置報告書(様式第4号)により報告させるものとする。

4 市長は、前項の命令をしたときは、法第78条の9第4項、第83条の2第4項、第115条の18第4項、第115条の28第4項又は第115条の45の8第4項の規定に基づき、その旨を公示するものとする。

5 市長は、第3項の規定により命令を受けた地域密着型サービス事業者等が期限内に当該命令に従わなかったときは、法第78条の10、第84条第1項、第115条の19、第115条の29又は第115条の45の9の規定に基づき、指定の取消し又は期間を定めて当該指定の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定取消し等」という。)をするものとする。

6 市長は、第3項に規定する命令及び前項に規定する指定取消し等の措置に該当すると認められるときは、当該措置の予定者に対して、小野市行政手続条例(平成9年小野市条例第1号)第13条第1項の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。

7 市長は、第5項に規定する指定取消し等をしたときは、当該地域密着型サービス事業者等に対し、その措置の内容、根拠規定及び不服申立てに関する事項等について、文書により通知するとともに、法第78条の11、第85条、第115条の20及び第115条の30の規定に基づき、速やかに当該指定取消し等について知事に届け出る(法第78条の11及び第115条の30の規定に基づく場合に限る。)とともに、公示するものとする。

(平成20告示143・平成30告示146・一部改正)

(返還金等の取扱い)

第14条 市長は、監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、連合会に連絡し、当該地域密着型サービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう求めるものとする。ただし、これにより難いときは、返還金相当額を当該地域密着型サービス事業者等から直接市に返還するよう求めるものとする。

2 市長は、返還金が生じた介護報酬に係るサービスの利用者が支払った自己負担額に過払いが生じているときは、サービスを行った地域密着型サービス事業者等に対し、当該自己負担額の過払い相当額を利用者に返還するよう指導するものとする。この場合において、自己負担額に過払いが生じていることを当該利用者に通知するものとする。

3 監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められた場合、当該事項に係る返還対象期間は、原則として過去5年間とする。

(関係機関との連携等)

第15条 市長は、指導及び監査を行うに当たって、県、連合会及び他市町と緊密に連携を図るとともに、実施結果その他必要な情報を提供するものとする。

(補則)

第16条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。

附 則

この要綱は、告示の日から施行する。

附 則(平成20年10月10日告示第143号)

この要綱は、介護保険法及び老人福祉法の一部を改正する法律(平成20年法律第42号)の施行の日から施行する。

附 則(平成28年10月14日告示第127号)

この要綱は、告示の日から施行する。

附 則(平成30年12月14日告示第146号)

この要綱は、告示の日から施行し、この要綱による改正後の小野市地域密着型サービス事業者等指導監査実施要綱の規定は、平成30年4月1日から適用する。

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小野市地域密着型サービス事業者等指導監査実施要綱

平成20年2月28日 告示第34号

(平成30年12月14日施行)