様式第７号（第９条関係）

小野市住宅耐震改修等事業補助金請求書

金　　　　　　　　　　　　　円 也

〈根 拠〉
補 助 金 確 定 通 知		第号　　年　　月　　日		

　上記のとおり、補助金を交付されたく、小野市住宅耐震改修等事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により、請求します。

　　年　　月　　日
　小野市長　様

　　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞

　振 込 先
金融機関名	金融機関名：	
	支店名：	
口座種別	普通 ・ 当座 （該当を○で囲む）	
口座番号													
口座名義人	（フリガナ）	
		
注）振込先は、交付申請した本人の口座としてください。